---
title: "Генерализованное тревожное расстройство у взрослых — когнитивно-поведенческая терап"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Генерализованное тревожное расстройство у взрослых — когнитивно-поведенческая терап


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Мишель Краске, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется чрезмерной тревогой и тревожностью, которые трудно контролировать, вызывают значительный стресс и нарушения, и возникают в течение большего количества дней в течение как минимум шести месяцев [1].

ГТР — это относительно распространённое расстройство, чаще всего с взрослым началом и хроническим течением [2-5]. ГТР может привести к значительным нарушениям функции ролей, снижению качества жизни и высоким затратам на здравоохранение [6,7]. Расстройство можно эффективно лечить с помощью психотерапии, медикаментов или сочетания двух методов.

В данной теме рассматривается применение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при генерализованном генерализованном расстройстве, включая её компоненты и способ применения. Также обсуждаются другие психотерапии при генерализованном генерализованном расстройстве. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход, диагностика и фармакологическое лечение ГТР у взрослых, детей и подростков обсуждаются в других случаях.

● (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: лечение».)

● (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См. «Тревожные расстройства у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, скрининг и диагностика».)

● (См.  «Тревожные расстройства у детей и подростков: когнитивно-поведенческая терапия».)

● (См.  «Тревожные расстройства у детей и подростков: обзор лечения».)

ВЫБОР ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО РАССТРОЙСТВА —

Для людей с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), которые требуют лечения, выбор лечения индивидуализирован и принимает решения совместно. Некоторые люди сильно предпочитают одно лечение перед другим. В частности, некоторые пациенты могут беспокоиться о побочных эффектах медикаментов и предпочитают сначала попробовать когнитивно-поведенческую терапию (КПТ); Другие пациенты могут беспокоиться о доступности или времени, необходимом для терапии, и поэтому выбирают медикаменты [8]. По нашему клиническому опыту, некоторые пациенты с генерализованным тревожным расстройством (например, люди с ГТР и сопутствующими депрессивными симптомами) могут испытывать слишком сильные симптомы, чтобы полностью участвовать в КПТ. В таких случаях мы предпочитаем начальное лечение с помощью фармакотерапии. Хотя сочетание фармакотерапии и КПТ может быть более полезным, чем одна из них, мы обнаружили, что большинство пациентов получают пользу от одного из них и обычно резервируют добавление второго метода, если симптомы сохраняются. Наш подход к выбору методов лечения генерализованного тревожного расстройства обсуждается в других местах. (См.  раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: лечение», раздел «Первичные решения по управлению».)

КПТ КАК ПЕРВАЯ ЛИНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ —

У пациентов, проходящих психотерапию генерализованного тревожного расстройства (ГТР), наш первый выбор — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ — это эффективное лечение генерализованного тревожного расстройства, использующее упражнения на рассуждение или реальный опыт для снижения симптомов и улучшения функционирования. КПТ в целом обладает сопоставимой эффективностью при ГТР по половому и социально-экономическому статусу [9].

Мета-анализы и клинические испытания подтверждают эффективность КПТ при лечении генерализованного тревожного расстройства по сравнению с отсутствием лечения, при этом частота ответа сохраняется в течение нескольких месяцев. Эти данные подробно обсуждаются в других местах. (См.  раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: лечение», раздел «Выбор между медикаментозным лечением и КПТ».)

КПТ, по-видимому, более эффективна, чем другие психосоциальные вмешательства в лечении ГТР [10-12]. В качестве примеров:

●В мета-анализе психотерапий для лечения ГТР КПТ была единственной психотерапию (включая КПТ, третью волну КПТ [то есть терапию принятия-обязательства], релаксационную терапию), которая имела более высокий эффект, чем обычное лечение, через 3–12 месяцев после вмешательства [10].

●В рандомизированном исследовании 226 взрослых с генерализованным тревожным расстройством были распределены на 12 недель либо КПТ, либо стресс-воспитания (контроль) или йоги Кундалини. Лечение КПТ по сравнению с контрольной группой привело к большему улучшению по шести из семи показателям тяжести симптомов (например, клиническая глобальная серьёзность впечатления, опросник беспокойства Penn State Anxiety, Инвентаризация тревоги Бека) в конце лечения. Кроме того, на шестимесячном последующем наблюдении пациенты, проходившие КПТ, по сравнению с контрольной группой, показали более сильное влияние на некоторые показатели тяжести симптомов, включая анкету беспокойства Penn State и State-Trait Anxiety Inventory. Лечение Кундалини-йогой также привело к большему улучшению по сравнению с контролем по трём из семи показателям тяжести симптомов в конце лечения, но не при шестимесячном наследовании [12].

Клинические испытания психотерапий при генерализованном расстройстве, кроме КПТ, не показали достаточных доказательств эффективности, чтобы рекомендовать их применение, хотя поступают доказательства в пользу подходов, основанных на осознанности и принятии. (См. раздел «Ограниченная роль других психотерапий » ниже.)

ПРОВЕДЕНИЕ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Количество и продолжительность сеансов — Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) обычно проводится по 10–15 часов, но может включать дополнительные сеансы в зависимости от тяжести симптомов, наличия сопутствующей болезни, сопротивления пациента подходу к лечению, компетентности терапевта и количества компонентов, включённых в КПТ.

После успешного завершения курса КПТ пациентам обычно рекомендуется еженедельно проверять свои симптомы и использовать навыки КПТ как способ профилактики рецидива. (См. раздел «Предотвращение рецидива » ниже.)

Существуют некоторые данные, что бустерные сеансы (ежемесячные) после КПТ при тревожных расстройствах связаны с большим поддержанием терапевтических преимуществ [13], хотя это не изучалось в контексте генерализованного тревожного расстройства.

Ниже обсуждаются модификации компонентов и хода КПТ для пациентов с неоптимальным ответом. (См. раздел «Устранение неоптимальной реакции и рецидива » ниже.)

Метод проведения — КПТ обычно проводится терапевтом с подготовкой в области управления КПТ. Занятия обычно проходят еженедельно или раз в две недели с выполнением домашних заданий. Формат КПТ часто следует руководству, которое используется как руководство и для обучения пациентов [14,15].

Для конкретных случаев были разработаны и другие методы применения КПТ. Например, групповые занятия могут быть полезны для пожилых людей, стимулируя социализацию и предоставляя возможность для самораскрытия. Были также внесены другие изменения (например, у тех, кто не может получить доступ к традиционным сессиям). Это разумные альтернативы отдельным сессиям. Примеры включают:

●**Компьютерная КПТ **–** **КПТ можно эффективно проводить как компьютерную терапию. В качестве примеров:

•В мета-анализе, проведённом исследовании, 37 пробеговДоминированные исследования интернет-доставки КПТ при тревожных расстройствах [16], компьютерная КПТ по сравнению с контролем в листе ожидания, улучшили исходы, включая клинически значимые симптомы тревожности, специфические для расстройств (стандартизированная средняя разница -0,80, 95% ДИ -1,19 до -0,42).

•В мета-анализе 26 исследований, сравнивавших интернет-КПТ с КПТ, предоставленной терапевтом, были обнаружены эквивалентные размеры эффекта (средняя разница -2,35 против -2,79). [17]

Другие исследования и мета-анализ, изучающий эффективность компьютерной КПТ, также показали большую эффективность, чем обычное лечение и активный контроль (например, психообразование), а также схожую эффективность с видеоконференцией или телефонной КПТ [18-22].

●**Телефонная КПТ **—** **телефонная КПТ — это тип КПТ, адаптированный для проведения людей, живущих в сельской местности, чтобы преодолеть барьеры доступности. В одном исследовании 141 взрослый (возраст >60 лет) с ГТР случайным образом был распределен на 9–11 сеансов КПТ по телефону против 10 сеансов ненаправленной поддерживающей терапии (НСТ) [23]. Участники обеих групп показали снижение симптомов тревоги (измеряемой по шкале Гамильтона), депрессивных симптомов (измеряемых по инвентаризации депрессии Бека) и тревоги (измеряемой по опросу беспокойства Пенсильванского университета). Однако на четырёхмесячном наблюдении пациенты из группы КПТ показали большее снижение тревоги по сравнению с группой NST (разница в улучшении по 40-балльной анкете Penn State Anxiety: -4,1, 95% ДИ -6,3–-1,9). В группе КПТ также наблюдалось большее улучшение симптомов депрессии и ГТР через четыре месяца по сравнению с группой NST.

Проведение КПТ по видеоконференции в течение 15 еженедельных сессий показало свою эффективность столь же эффективно после лечения и в течение 6 и 12 месяцев, как и очное проведение по показателям тяжести генерализованного тревожного расстройства, тревожности, тревожности, непереносимости неопределённости и третичных показателей повседневного функционирования [24**]. **

Оценка симптомов — Глубокое, структурированное интервью является первым шагом к установлению диагностических особенностей и деталей связанных с этим поведения (например, трудностей с принятием решений) в подготовке к психотерапии. Стандартизированные анкеты могут использоваться для сбора данных по областям беспокойства, а также по физическим симптомам, связанным с генерализованным тревожным расстройством. Такая информация особенно полезна при адаптации подхода к лечению. Например, детали областей беспокойства определяют содержание когнитивной реструктуризации. (См. раздел «Таргетирование конкретных мыслей и поведения» ниже.)

К таким анкетам относятся следующие:

●Опросник тревог Пенсильванского штата [25] измеряет чрезмерность и неконтролируемый характер тревоги.

●Опросник доменов беспокойства [26] оценивает уровень тревоги по пяти областям повседневной заботы: отношения, недостаток уверенности, бесцельное будущее, работа и финансовые проблемы.

●Анкета метакогниции [27,28] измеряет индивидуальные различия в ряде метакогнитивных убеждений, суждений и тенденций к мониторингу, важных в метакогнитивной модели психологических расстройств. К ним относятся позитивные убеждения о тревоге, негативные убеждения о контролируемости мыслей, когнитивную уверенность и негативные убеждения о мыслях в целом (например, суеверие, наказание).

Пациенты также могут самостоятельно сообщать о симптомах тревожности до визита в клинику. Самым полезным стандартизированным инвентарем самоотчётов является GAD-7 [29], который представляет собой краткую шкалу частоты когнитивных и соматических симптомов генерализованного тревожного расстройства.

Домашние задания — сеансы лечения КПТ обычно сопровождаются домашними заданиями, обычно ежедневными, которые проводятся между сессиями. Таким образом, время терапии для пациента более обширно, чем время, проведённое на сеансе с терапевтами.

Компоненты КПТ — КПТ использует несколько техник или компонентов, которые решают аспекты тревоги и реакцию человека на неё. Неясно, какие компоненты критически важны для эффективности КПТ. Исследования показали, что некоторые компоненты, такие как релаксационная тренировка и когнитивная реструктуризация, эффективны как самостоятельные методы лечения генерализованного тревожного расстройства [30,31]. Показано, что другие отдельные компоненты улучшают симптомы ГТР; однако они не сравнивались со стандартной КПТ при генерализованном генерализованном расстройстве. [20,30-40]. Компоненты КПТ обсуждаются ниже.

Образование — лечение обычно начинается с обучения пациента. Это включает:

●Информирование и исправление заблуждений о тревоге, тревоге и связанных с ней симптомах.

●Выявление причин патологической тревоги и тревоги, которые поддерживают генерализованное тревожное расстройство.

●Разработка плана лечения и его обоснования (то есть симптомы генерализованного генерализованного тревожного расстройства исчезнут при использовании основанного на доказательствах и ориентированном на преодоление ситуации, прямого взаимодействия с образами и ситуациями, вызывающими тревогу, а также с помощью тренировок релаксации).

Большая часть этой информации интегрирована в представление того, как в жизни пациентов развивается и поддерживается патологический цикл тревоги и тревоги.

Самоконтроль — самоконтроль вводится уже в первую процедуру и продолжается на протяжении всего процесса. Пациенты ведут учет значимых эпизодов тревоги в Записи о тревоге (форма 1), которую нужно заполнить как можно скорее во время или после каждого эпизода тревоги. Запись содержит описание сигналов, уровня стресса, связанных с ними симптомов, мыслей и поведения. Пациенты также ведут ежедневный учёт настроения в конце каждого дня, чтобы фиксировать общий или средний уровень тревожности.

Изучение их реакций с объективной точки зрения поможет пациентам лучше понять их поведение и улучшить навыки самонаблюдения. Самоконтроль позволяет пациентам отслеживать свой прогресс в терапии.

Релаксационная тренировка — Релаксационная тренировка включает постепенное мышечное расслабление (после краткого целенаправленного напряжения) [41] всех групп мышц тела в систематическом порядке. Это сочетается с фразой для расслабления (например, «расслабься»), которая повторяется во время фазы мышечного расслабления. Дыхательные упражнения, такие как медленное диафрагмальное дыхание, могут быть включены в тренировки релаксации. Релаксационная тренировка заканчивается релаксацией, контролируемой командой, когда каждый человек сам себя подсказывает, просто повторяя парное слово. Контролируемое расслабление затем используется как навык преодоления стресса для практики воздействия с изображениями или ситуациями, вызывающими тревогу (также называемой «прикладной релаксацией»).

Тренировки релаксации особенно важны для пациентов с ГТР, так как они часто испытывают повышенное мышечное напряжение и снижение гибкости автономных функций [42].

Когнитивная реструктуризация — когнитивная реструктуризация включает выявление и изменение неточных оценок, способствующих тревожности. (См. раздел «Таргетирование конкретных мыслей и поведения» ниже.)

Например:

>● Примеры опыта пациентов приводят для демонстрации того, как чрезмерно негативные интерпретации событий приводят к тревожности и неадаптивному поведению.

●Ошибки в мышлении, такие как переоценка вероятности негативных событий и установление жёстких правил или убеждений, лежащих в основе дисфункциональных мыслительных моделей, устраняются.

●Пациентам рекомендуется использовать эмпирический подход для оценки достоверности идей, учитывая все доступные доказательства.

Терапевты используют сократические вопросы, чтобы помочь пациентам делать направленные открытия и ставить под вопрос их тревожное мышление. Используя дополнительные доказательства, собранные в ситуациях, вызывающих тревогу, пациенты изменяют неточные оценки и формируют новые гипотезы и последующее поведение. Например, человек, который обычно избегает новых обязанностей из-за чрезмерных опасений по поводу ошибок, поощряется брать на себя новые обязанности и собирать доказательства того, что происходит. Они могут понять, что ошибки случаются реже, чем ожидалось, и не имеют негативных последствий. Чрезмерно негативные убеждения могут измениться с накоплением доказательств, оспаривающих эти негативные мысли.

Программы модификации когнитивных искажений — это автоматизированная версия когнитивной реструктуризации, которая обучает пациентов вырабатывать нейтральные (а не отрицательные) интерпретации неоднозначного материала [43]. Однако мета-анализ исследований с использованием модификаций когнитивных искажений у пациентов с тревожностью или депрессией показал небольшие и сомнительно значимые эффекты для симптоматических исходов [44].

Экспозиция — методы экспозиции предназначены для помощи пациентам в реальных ситуациях с менее избегающим поведением. В некоторых популяциях, например, у людей с деменцией или психозом, воздействие на тревожные ситуации может быть противопоказано из-за когнитивных нарушений, заблуждений или ограниченной самомодуляции. (См. раздел «Конкретные популяции » ниже.)

●**Экспозиция изображения **—** **Экспозиция с изображениями предназначена для того, чтобы помочь пациентам переносить негативный аффект и автономное возбуждение, связанные с испуганными изображениями, которых они часто пытаются избежать через тревогу [45]. Пациенты формируют иерархии пугающих изображений, связанных с двумя или тремя основными областями тревоги, и проходят через систематическое воздействие этих изображений. Когда тревога, вызванная изображением, снижается до лёгкого уровня, пациенты переходят к следующему образу в иерархии. Разработаны две основные версии экспозиции изображения [32,33]:

•В одной из версий пациенты представляют худший сценарий в течение 25–30 минут, после чего генерируют альтернативные исходы. Этот подход показал свою эффективность при ГТР как самостоятельное лечение в небольшом рандомизированном исследовании [34].

•Вторая версия — самоконтролируемая десенсибилизация — включает использование навыков когнитивной реструктуризации и релаксации во время воздействия образов в ситуациях, вызывающих тревогу. Она была включена в КПТ в ряде исследований [46].

●**Контакт с тревожными ситуациями** — Эта техника предполагает повторное воздействие на ситуации, которые избегаются или выполняются с помощью чрезмерной подготовки или проверки. Пациенты формируют иерархию ситуаций или занятий, которые они практикуют, сталкиваясь между сессиями. Техники релаксации и когнитивные навыки используются для борьбы с тревогой. Примеры включают разрешение детям устраивать ночёвки, поездки в семейные отпуска, прибытие вовремя (а не слишком рано) на назначенные приёмы, принятие обязанностей или отказ от просьб. В рандомизированном исследовании, включавшем 102 взрослых с ГТР, само воздействие было столь же эффективным, как и активация поведения (направленная на повышение вовлечённости в вознаграждающие действия) ГТР на основе самосообщаемых симптомов ГТР после лечения и шестимесячного наблюдения [47].

Дополнительные компоненты — Другие методы, которые могут быть интегрированы в КПТ при генерализованном генерализованном растерянном расстройстве, включают:

●**Решение проблем **— этот компонент помогает бороться с нерешительностью и повышать способность генерировать альтернативные решения проблем [48].

● **Обучение тайм-менеджменту и постановке целей —** Это обучение помогает способствовать выполнению текущих задач, а не позволять тревоге доминировать [49].

●**Интервальное мотивационное интервьюирование **– В рандомизированном исследовании пациентов с различными тревожными расстройствами, получающих КПТ, дополнительное мотивационное интервьюирование привело к субъективному улучшению симптомов тревоги, а также других сопутствующих симптомов, таких как депрессия, по сравнению с адъюнктивным психообразованием [50]. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Мотивационное интервьюирование».)

Профилактика рецидива — Последним этапом в КПТ является профилактика рецидива, при которой пациентам сообщают, что в будущем могут возникнуть рецидиви тревоги, тревожности или избегающего поведения. Их поощряют воспринимать такие повторы как провалы, а не как провал, и заново применять свои навыки совладания и восстанавливать практику воздействия образов негативных последствий и вызывающих тревогу ситуации.

Таргетирование конкретных мыслей и поведения — Центральная задача КПТ при генерализованном генерализованном рассеивании — обучение пациентов набору когнитивных и соматических навыков преодоления стресса для эффективного управления тревожностью, поскольку они постоянно подвергаются воздействию образов и активностей, вызывающих тревожность. Эти особенности пациентов с генерализованным генерализованным расстройством и подход к ним с помощью КПТ описаны ниже.

Переоценка и катастрофизация негативных событий — У людей с генерализованным генерализованным расстройством есть предвзятость в суждении и внимании, что приводит к угрожающей интерпретации неоднозначных ситуаций [43,51,52] или к переоценке вероятности негативных событий [53]. Эти мысли часто возникают автоматически и могут приводить к навязчивому беспокойству. Переоценка и катастрофизация негативных событий решаются с помощью когнитивной реструктуризации, которая заменяет тревожные оценки более основанными на доказательствах. (См. выше «Когнитивная реструктуризация ».)

Ограниченная уверенность в решении проблем и низкая толерантность к неопределённости — У людей с генерализованным генерализованным тревожным расстройством низкая уверенность в своих способностях решать проблемы, отчасти из-за опасений по поводу «неправильного» решения. Они часто предпочитают собирать как можно больше доказательств перед принятием решений, склонны вызывать все возможные негативные последствия и имеют низкую толерантность к неоднозначности по сравнению с людьми без тревожности [54-56]. Такие поведенческие паттерны способствуют стрессу при принятии решений и усугубляют тревожность. Дефициты в решении задач направлены на когнитивные навыки, ориентированные на навыки преодоления, улучшенное принятие решений и управление временем. (См. «Компоненты КПТ » выше.)

Избегающее поведение, чрезмерная подготовка, проверка и #160; — У людей с генерализованным генерализованным тревожным расстройством также могут наблюдаться избегающие поведения, включая чрезмерную подготовку (например, прийти на прием за час до опоздания, чтобы не опоздать), проверяющее поведение (например, обеспечение безопасности детей во время сна) и прокрастинацию [57]. Поведенческие практики направлены на сокращение чрезмерных проверок, прокрастинации и других «тревожных» поведения, часто включая повторное воздействие в тревожные ситуации. Кроме того, при повторном воздействии катастрофических изображений эмоциональная реакция и автономное возбуждение снижаются, что, в свою очередь, снижает стремление к чрезмерной тревоге для избегания таких изображений. Наконец, прогрессивная мышечная релаксация направлена на снижение чрезмерного мышечного напряжения и внимательность к опасности. (См. выше в разделе «Тренировка релаксации».)

Чрезмерное беспокойство — Люди с генерализованным генерализованным расстройством могут испытывать чрезмерное беспокойство. Тревога может представлять собой избегающее поведение, позволяя человеку избежать пугающих образов и связанных с ним автономного возбуждения и негативного эффекта [58,59]. Согласно модели противоположного избегания тревоги и тревоги, люди с генерализованным тревожным расстройством гиперчувствительны к резким переходам негативных эмоций, которые обычно сопровождают негативные события. Такие люди могут использовать тревогу как механизм предотвращения этих изменений, поддерживая более высокий базовый уровень негативных мыслей.

Положительные и отрицательные мысли или убеждения о тревоге способствуют дальнейшему беспокойству и размышлениям [57]. Например, позитивные убеждения относятся к положительной ценности беспокойства о поиске решений или предотвращении негативных событий. Негативные убеждения о том, что беспокойство неконтролируемо и вредно (например, «я вышел из-под контроля, чтобы так сильно волноваться»), по-видимому, более сильно предсказывают патологическое беспокойство по сравнению с позитивными убеждениями [60]. Негативные убеждения порождают тревогу, попытки подавить дальнейшую тревогу, избегающее поведение и поиск уверенности [57]. С помощью КПТ улучшение самоконтроля, тренировки по релаксации и перестройка когнитивных функций — это способы справиться с чрезмерной тревогой.

УСТРАНЕНИЕ НЕОПТИМАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И РЕЦИДИВА

Факторы, влияющие на реакцию — межличностные трудности, плохое физическое здоровье и высокий базовый уровень невротизма предсказывают более низкие результаты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) [9,39,61,62].

Однако исследования влияния сопутствующей болезни на результаты КПТ при генерализованном генерализованном расстройстве неоднозначны. Некоторые исследования показывают, что исходная сопутствующая болезнь связана с худшим исходом, чем у людей без сопутствующих заболеваний [61], хотя ряд исследований показывают либо отсутствие эффекта, либо улучшение при генерализованном генерализованном расстройстве при сопутствующем расстройстве [63-67]. (См. «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

Слабый или частичный ответ — Дополнительные сеансы КПТ обычно проводятся пациентам с генерализованным тревожным расстройством, у которых наблюдается частичное снижение симптомов в ответ на КПТ. Пациенты с плохой реакцией с минимальным уменьшением симптомов или функциональным улучшением обычно проходят повторную оценку для выявления и рассмотрения:

●Сопутствующие состояния, требующие лечения.

●Постоянный жизненный стресс, требующий большего внимания к решению проблем в КПТ.

●Стили семейного взаимодействия, которые могут невольно усиливать генерализованное тревожное расстройство (GAD).

●Потенциальная полезность другой модели КПТ или другого типа психотерапии, например, психодинамической терапии. (См. раздел «Ограниченная роль других психотерапий » ниже.)

●Возможность получения пользы от включения членов семьи в лечение для повышения обобщения навыков КПТ.

Кроме того, многие пациенты с генерализованным тревожным расстройством, у которых была частична или слабая реакция на КПТ, могут получить пользу от усиления медикаментозного применения. Для людей с неоптимальной реакцией, которые склонны к медикаментам, мы дополняем КПТ фармакологической терапией. Выбор лекарств подробно обсуждается в других местах. (См. раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: лечение», раздел «Начальная фармакотерапия».)

Рецидив симптомов — В случаях повторного ГТР нередко пациенты возвращаются на дополнительную КПТ после рецидива, либо в виде нескольких бустерных сеансов, либо полного курса КПТ. Хотя эмпирических исследований по этим практикам нет, в нашем клиническом опыте люди, которые положительно отреагировали на первый курс КПТ, часто снова положительно реагируют на КПТ.

КОНКРЕТНЫЕ ПОПУЛЯЦИИ

● **Пожилые** люди — наш общий подход к когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) у взрослых в основном одинаков независимо от возраста. Однако для пожилых пациентов мы чаще рекомендуем групповое лечение, поскольку такой формат поощряет взаимодействие с другими людьми и возможности для самораскрытия. Это может повысить эффективность КПТ у пожилых людей [68]. Дополнительные модификации для пожилых людей включают учебные средства (например, аббревиатуры от «техники») и средства для улучшения памяти (например, напоминания о домашних заданиях, еженедельные повторения техник), чтобы компенсировать снижение кратко- и долгосрочной памяти, меньшее количество домашних заданий и более медленный темп занятий по КПТ.

Ответы на КПТ у пожилых людей могут быть ниже по сравнению с молодыми [64,69-71]. Например, в поздних выборках с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), лечащемся КПТ в первичной медико-санитарной помощи, только 40 процентов выборки с намерением лечить были классифицированы как респонденты, по сравнению со средним показателем 56 процентов в исследованиях не поздних образцов.

●**Дети и подростки** – Клинические испытания показали эффективность КПТ при генерализованном тревожном расстройстве у детей и подростков [18,20,23,68,70,72]. Эта тема рассматривается отдельно. (См.  «Тревожные расстройства у детей и подростков: когнитивно-поведенческая терапия».)

●**Пациенты с медицинской сопутствующей болезнью **— у пациентов с заболеваниями, которые могут усугубляться высоким уровнем вегетативного возбуждения (например, определёнными аритмиями или высоким кровяным давлением), предпочтительнее более постепенный подход по сравнению с интенсивным воздействием с постоянным мониторингом медицинского состояния.

●**Пациенты с когнитивными нарушениями, психозом или расстройством мышления **— Воздействие в тревожные ситуации может быть противопоказано людям с деменцией, психозом и другими расстройствами мышления. У этих людей когнитивные нарушения и заблуждения, ограниченная способность к самонаблюдению и самомодуляции, а также нарушение навыков совладания могут снижать эффективность КПТ.

ОГРАНИЧЕННАЯ РОЛЬ ДРУГИХ ПСИХОТЕРАПИЙ —

Хотя почти все клинические испытания психотерапии, эффективной при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР), сосредоточены на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), другие психотерапии были изучены ограниченно у пациентов с этим расстройством. Обычно мы применяем эти методы после того, как лечение КПТ оказалось неоптимальным.

Психодинамическая терапия — В психодинамических подходах к генерализованному тревожному расстройству лечение обычно сосредоточено на основных темах конфликтных отношений. Особое внимание уделяется позитивным терапевтическим союзам для компенсации неуверенных привязанностей.

Хотя данные не показали, что психодинамическая терапия так же эффективна, как КПТ, в лечении генерализованного тревожного расстройства (ГТР), одно исследование показало, что она может быть более эффективной, чем поддерживающая терапия [73-75]. В исследовании 31 человек с генерализованным тревожным расстройством был случайным образом распределен либо на поддерживающую-экспрессивную терапию (краткосрочная психодинамическая терапия), либо на поддерживающую терапию [73]. Хотя различий в среднем снижении симптомов ГТР не наблюдалось, у участников группы поддерживающей-экспрессивной терапии уровень ремиссии выше, чем у тех, кто проходил поддерживающую терапию.

Терапия эмоциональной регуляции — терапия эмоциональной регуляции включает компоненты КПТ, такие как психообразование и самоконтроль, а также вмешательства, направленные на регуляцию эмоций (дефициты, характерные при ГТР), эмоциональное избегание и межличностные трудности [76]. Клиническое исследование, сравнивающее КПТ плюс эмоционально-ориентированные и межличностные стратегии с КПТ плюс поддерживающее слушание у 83 пациентов с генерализованным тревожным расстройством, показало снижение симптомов генерализованного генерализованного расстройства при отсутствии различий между группами [46].

Терапия осознанности, принятия и приверженности

● **Осознанность **– Практикуя осознанность, пациент делает неосудимые наблюдения за происходящими моментами. В клиническом исследовании терапия снижения стресса на основе осознанности сравнивалась с обучением по управлению стрессом при лечении ГТР [77]. У участников группы осознанности симптомы тревоги, общие симптомы и тревога в ответ на стрессовый вызов наблюдались больше, чем участники группы обучения по управлению стрессом на восьминедельном последующем наблюдении.

● **Терапия принятия и приверженности (ACT)** — сочетает осознанность с принятием внутренних состояний и ориентацией действий на ценные цели [78]. Хотя существуют некоторые сходства между подходом ACT и подходом КПТ [79], ACT не включает никаких форм когнитивной реструктуризации (то есть выявления, вызов и замены негативного мышления более реалистичным) или попыток изменить или исправить соматическую дисрегуляцию (например, тренировки релаксации).

Рандомизированное клиническое исследование сравнивало ACT с прикладной релаксацией у 81 пациента с генерализованным тревожным расстройством [36]. Пациенты, проходившие лечение ACT, отмечали снижение степени тяжести независимых клиницистов по шкале оценки тревожности Гамильтона и по самооценкам симптомов тревоги, тревоги и депрессии; однако результаты не отличались существенно от группы, проходившей прикладное обучение релаксации.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: тревожные и тревожные расстройства у взрослых».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) как психотерапия первой линии** — для пациентов, выбравших психотерапию, мы рекомендуем КПТ как предпочтительную форму (степень 2C). КПТ использует упражнения на рассуждение или реальный опыт для снижения симптомов и улучшения функционирования. (См. выше «КПТ как психотерапия первой линии ».)

●**Проведение КПТ** – КПТ при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) обычно проводится квалифицированным терапевтом в очных сессиях с ручным руководством и домашними заданиями. Разработаны и другие методы, такие как компьютерные и телефонные форматы, которые могут использоваться в конкретных случаях (например, для пациентов в удалённых местах). (См. выше раздел «Проведение когнитивно-поведенческой терапии ».)

●**Компоненты КПТ –** КПТ использует различные компоненты или специальные техники, направленные на устранение аспектов тревоги и реакции человека на неё. К этим методам относятся обучение пациентов, самоконтроль, тренинг релаксации, когнитивная реструктуризация, воздействие образов и вызывающих тревожные ситуации, а также профилактика рецидива. (См. «Компоненты КПТ » выше.)

●**Нацеление на конкретные мысли и поведение** – В КПТ нацелены конкретные мысли (например, неконтролируемое беспокойство и переоценка или катастрофизация событий) и поведение (например, чрезмерная подготовка и избегание). Люди учатся бросать вызов когнитивным искажениям и совершенствовать навыки принятия решений, регулярно сталкиваясь с ситуациями, вызывающими тревогу, и их последствиями. (См. выше «Таргетирование конкретных мыслей и поведения ».)

● **Устранение неоптимального ответа** – Дополнительные сеансы КПТ обычно проводятся пациентам с генерализованным тревожным расстройством, у которых симптомы частично, но не полно. Пациенты, у которых нет ответа, с минимальным уменьшением симптомов или функциональным улучшением, обычно проходят повторную оценку для оценки и лечения сопутствующих состояний, специфических стрессоторов, участия и поддержки семьи, а также усиления медикаментов. (См. выше «Устранение неоптимальной реакции и рецидива».)

●**Определённые популяции** — пожилые люди, лица с медицинскими сопутствующими заболеваниями и лица с расстройствами мышления или когнитивными нарушениями могут потребовать определённых изменений в КПТ (например, групповая КПТ для пожилых людей, более постепенное воздействие при тяжёлых медицинских состояниях). (См. выше раздел «Конкретные популяции ».)

●**Другие психотерапии** — Хотя почти все клинические исследования посвящены лечению ГТР, другие формы терапии, такие как психодинамическая психотерапия, терапия эмоциональной регуляции и терапия осознанности, принятия и обязательства, имеют потенциальные преимущества в лечении генерализованного тревожного расстройства. Однако доказательств в их пользу ограничено, и наша практика — использовать их только после того, как лечение КПТ признано неоптимальным. (См. выше раздел «Ограниченная роль других психотерапий ».)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Либ Р, Беккер Э, Альтамура С. Эпидемиология генерализованного тревожного расстройства в Европе. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:445.
* Кесслер Р.К., МакГонагл К.А., Чжао С.С. и др. Пожизненная и 12-месячная распространённость психических расстройств DSM-III-R в Соединённых Штатах. Результаты Национального опроса сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия, 1994; 51:8.
* Кесслер Р.К., Берглунд П., Демлер О., и др. Пожизненная распространённость и возрастные распределения расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:593.
* Брюс С.Е., Йонкерс К.А., Отто М.В. и др. Влияние психиатрической сопутствующей болезни на выздоровление и рецидив при генерализованном тревожном расстройстве, социальной фобии и паническом расстройстве: 12-летнее проспективное исследование. Am J Psychiatry 2005; 162:1179.
* Кесслер RC, Чиу WT, Демлер О. и др. Распространённость, тяжесть и сопутствующая форма 12-месячных расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:617.
* Береза Б.Г., Мачадо М., Эйнарсон Т.Р. Систематический обзор и оценка качества экономических оценок и исследований качества жизни, связанных с генерализованным тревожным расстройством. Клин Тер 2009; 31:1279.
* Weissman MM, Verdeli H, Gameroff MJ и др. Национальный обзор обучения психотерапии в психиатрии, психологии и социальной работе. Главная психиатрия 2006; 63:925.
* Schuurmans J, Comijs H, Emmelkamp PM и др. Долгосрочная эффективность и прогнозирование результатов лечения в когнитивно-поведенческой терапии и сертралине при тревожных расстройствах позднего возраста. Международный психогериатр 2009; 21:1148.
* Папола Д., Мигель С., Маццаглия М., и др. Психотерапии при генерализованном тревожном расстройстве у взрослых: систематический обзор и сетевой мета-анализ рандомизированных клинических испытаний. Психиатрия JAMA 2024; 81:250.
* Холл Дж., Келлетт С., Берриос Р., и др. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при генерализованном тревожном расстройстве у пожилых людей: систематический обзор, метаанализ и мета-регрессия. Am J Geriatr Психиатрия 2016; 24:1063.
* Hoge EA, Simon NM, Szuhany K, и др. Сравнение Кундалини-йоги, когнитивно-поведенческой терапии и стресс-образования при генерализованном тревожном расстройстве: результаты симптомов тревоги и депрессии. Психиатрия 2023; 327:115362.
* Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB и др. Интенсивность и результаты КПТ при паническом расстройстве в учреждениях первичной медицинской помощи. Behav Ther 2006; 37:112.
* Зинбарг Р, Краске МГ, Барлоу ДХ. Овладение тревогой и тревогой: Руководство для терапевтов, 2-е изд., Oxford University Press, Нью-Йорк, 2005.
* Краске МГ, Барлоу ДГ. Овладение тревогой и тревогой: Client Workbook, 2-е изд., Oxford University Press, Нью-Йорк, 2005.
* Olthuis JV, Watt MC, Bailey K, и др. Когнитивно-поведенческая терапия в Интернете при поддержке терапевтов для тревожных расстройств у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 3:CD011565.
* Чжан В, Ду И, Ян Х и др. Сравнительная эффективность когнитивно-поведенческой терапии очной и интернет-базы при генерализованном тревожном расстройстве: мета-анализ рандомизированного контролируемого исследования. Front Psychiatry 2022; 13:832167.
* Эндрюс Г., Куйперс П., Краске М.Г. и др. Компьютерная терапия тревожных и депрессивных расстройств — это эффективная, приемлемая и практичная медицинская помощь: мета-анализ. PLoS One 2010; 5:e13196.
* Джонстон Л., Титов Н., Эндрюс Г., и др. РКИ трансдиагностического интернет-метода лечения трёх тревожных расстройств: исследование вспомогательных ролей и специфических для расстройств исходов. PLoS One 2011; 6:e28079.
* Краске М.Г., Стайн М.Б., Салливан Г. и др. Специфическое влияние координированного обучения и лечения тревожных расстройств в первичной медико-санитарной помощи, специфическое для расстройств. Главная психиатрия 2011; 68:378.
* Треноска Базил В., Ньютон-Джон Т., Вуттон Б.М. Дистанционная когнитивно-поведенческая терапия генерализованного тревожного расстройства: предварительный мета-анализ. J Clin Psychol 2022; 78:2381.
* Parsons EM, Ball T, Carl J и др. Цифровое когнитивно-поведенческое лечение генерализованного тревожного расстройства: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2025; 8:e2548884.
* Brenes GA, Danhauer SC, Lyles MF и др. Телефонная когнитивно-поведенческая терапия и телефонная недирективная поддерживающая терапия для пожилых жителей сельской местности с генерализованным тревожным расстройством: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2015; 72:1012.
* Бушар С., Дюгас М.Дж., Бельвиль Г. и др. Многостороннее рандомизированное контролируемое исследование эффективности когнитивно-поведенческой терапии генерализованного тревожного расстройства, проведённое в виде видеоконференции. J Clin Med 2022; 11.
* Мейер ТД, Миллер МЛ, Метцгер РЛ, Борковец ТД. Разработка и валидация анкеты Penn State Anxiety. Behav Res Ther 1990; 28:487.
* Таллис Ф, Айзенк МВ, Мэтьюз А. Анкета для измерения непатологической тревоги. Pers Individ Dif 1992; 13:161.
* Картрайт-Хаттон С., Уэллс А. Убеждения о тревоге и вторжениях: анкета мета-когниций и его корреляты. J Anxiety Disord 1997; 11:279.
* Уэллс А, Картрайт-Хаттон С. Краткая форма анкеты метакогниции: свойства MCQ-30. Behav Res Ther 2004; 42:385.
* Спитцер Р.Л., Кронке К., Уильямс Дж.Б., Лёве Б. Краткая мера для оценки генерализованного тревожного расстройства: GAD-7. Arch Intern Med 2006; 166:1092.
* Dugas MJ, Brillon P, Savard P. и др. Рандомизированное клиническое исследование когнитивно-поведенческой терапии и прикладной релаксации у взрослых с генерализованным тревожным расстройством. Behav Ther 2010; 41:46.
* Ост Л.Г., Брайтхольц Э. Прикладная релаксация против когнитивной терапии в лечении генерализованного тревожного расстройства. Behav Res Ther 2000; 38:777.
* Борковец Т.Д., Костелло Э. Эффективность прикладной релаксации и когнитивно-поведенческой терапии в лечении генерализованного тревожного расстройства. J Consult Clin Psychol 1993; 61:611.
* Краске МГ, Барлоу ДХ, О'Лири ТА. Мастерство над тревогой и тревогой, Graywind, Боулдер, Колорадо, 1992.
* Хойер Дж., Бисдо К., Глостер А.Т. и др. Воздействие тревоги против прикладного расслабления при лечении генерализованного тревожного расстройства. Psychother Psychosom 2009; 78:106.
* Сиев Дж, Ламблесс DL. Специфичность эффектов лечения: когнитивная терапия и релаксация при генерализованных тревожных и панических расстройствах. J Consult Clin Psychol 2007; 75:513.
* Хейс-Скелтон С.А., Ромер Л., Орсилло С.М. Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее поведенческую терапию, основанную на принятии, с прикладной релаксацией при генерализованном тревожном расстройстве. J Consult Clin Psychol 2013; 81:761.
* Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole S и др. Психологическое лечение генерализованного тревожного расстройства: мета-анализ. Clin Psychol Rev. 2014; 34:130.
* t_t">Арнц А. Когнитивная терапия против прикладной релаксации как лечение генерализованного тревожного расстройства. Behav Res Ther 2003; 41:633.
* Борковец — тачдаун, Ньюман — MG, Пинкус — AL, Лайтл Р. Компонентный анализ когнитивно-поведенческой терапии генерализованного тревожного расстройства и роли межличностных проблем. J Consult Clin Psychol 2002; 70:288.
* Амир Н, Бирд С, Бернс М, Бомиа Дж. Программа модификации внимания у людей с генерализованным тревожным расстройством. Дж. Абнорм Психол 2009; 118:28.
* Бернстайн ДА, Борковец ТД, Хэзлетт-Стивенс Х. Новые издания по прогрессивному релаксационному тренингу: руководство для помощи профессионалам, Praeger, Westport, CT 2000.
* Тэйер Дж.Ф., Фридман Б.Х., Борковец — тачдаун. Автономные характеристики генерализованного тревожного расстройства и тревоги. Биологическая психиатрия, 1996; 39:255.
* Мэтьюз А, Маклеод С. Когнитивная уязвимость к эмоциональным расстройствам. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:167.
* Cristea IA, Kok RN, Cuijpers P. Эффективность вмешательств по модификации когнитивных предубеждений при тревожности и депрессии: мета-анализ. Br J Psychiatry 2015; 206:7.
* Борковец — тачдаун, Ху С. Влияние тревоги на сердечно-сосудистую реакцию на фобические образы. Behav Res Ther 1990; 28:69.
* Ньюман М.Г., Кастонгуэй Л.Г., Борковец Т.Д. и др. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии генерализованного тревожного расстройства с интегрированными методами эмоционально-ориентированной и межличностной терапии. J Consult Clin Psychol 2011; 79:171.
* Берг Х., Акеман Э., Макдермотт Т.Д. и др. Рандомизированное клиническое исследование поведенческой активации и терапии на основе экспозиции у взрослых с генерализованным тревожным расстройством. J Disord по поводу тревожности настроения 2023; 1.
* Снижение стресса и профилактика, Meichenbaum DS, Jaremko ME (ред.), Plenum Press, Нью-Йорк, 1983.
* Браун TA, О'Лири TA, Барлоу DH. Генерализованное тревожное расстройство. В: Клиническое руководство по психологическим расстройствам: пошаговое руководство по лечению, Barlow DH (ред.), Гилфорд, Нью-Йорк, 2001. стр. 154.
* Маркер I, Корбетт БЕ, Драммонд С.П.А., Нортон П.Дж. Интервальное мотивационное интервьюирование и трансдиагностическая КПТ при тревожности: рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Anxiety 2020; 75:102276.
* Мэтьюз А, Макинтош Б. Вызванное эмоциональное предвзятое интерпретирование и тревожность. Дж. Абнорм Психол 2000; 109:602.
* Могг К, Брэдли Б. Смещение внимания при генерализованном тревожном расстройстве против депрессивного расстройства. Cognit Ther Res 2005; 29:29.
* Батлер Г., Мэтьюз А. Предвосхищающая тревога и восприятие риска. Cognit Ther Res 1987; 11:551.
* Tallis F, Eysenck MW, Mathews A. Повышенные требования к доказательствам и беспокойство. Pers Individ Dif 1991; 12:21.
* Дюгас М.Ж., Ладусёр Р., Леже Э. и др. Групповая когнитивно-поведенческая терапия генерализованного тревожного расстройства: результаты лечения и долгосрочное наблюдение. J Consult Clin Psychol 2003; 71:821.
* Стартап HM, Davey GC. Настроение как вход и катастрофическое беспокойство. J Abnorm Psychol 2001; 110:83.
* Уэллс А., Мэттьюз Г. Внимание и эмоции: клиническая перспектива, Эрлбаум, Хоув, Великобритания, 1994.
* Борковец тачдаун, Инц Дж. Природа тревоги при генерализованном тревожном расстройстве: преобладание мысленной активности. Behav Res Ther 1990; 28:153.
* Ньюман М.Г., Ллера С.Дж. Новая теория экспериментального избегания при генерализованном тревожном расстройстве: обзор и синтез исследований, поддерживающих модель контрастного избегания тревоги. Clin Psychol Rev 2011; 31:371.
* Уэллс А, Картер К. Предварительные тесты когнитивной модели генерализованного тревожного расстройства. Behav Res Ther 1999; 37:585.
* Дарем РК, Аллан Т, Хакетт Калифорния. О прогнозировании улучшения и рецидива при генерализованном тревожном расстройстве после психотерапии. Брат Дж. Клин Психол 1997; 36 (Часть 1):101.
* Маливуар Б.Л., Мутшлер С., Монсон К.М. Межличностная дисфункция и результаты лечения при ГТР: систематический обзор. J Disord Anxiety 2020; 76:102310.
* Витчен ХУ, Чжао С, Кесслер РК, Итон ВВ. DSM-III-R обобщённое тревожное расстройство в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия, 1994; 51:355.
* Wetherell JL, Hopko DR, Diefenbach GJ и др. Когнитивно-поведенческая терапия для генерализованного тревожного расстройства в позднем возрасте: кто выздоравливает? Behav Ther 2005; 36:147.
* Батлер Г., Анастасиадис П. Прогнозирование реакции на управление тревожностью у пациентов с генерализованными тревожными расстройствами. Behav Res Ther 1988; 26:531.
* Ньюман МГ, Пшеворски А, Фишер AJ, Борковец ТД. Диагностическая коморбидность у взрослых с генерализованным тревожным расстройством: влияние сопутствующей болезни на результаты психотерапии и влияние психотерапии на сопутствующие диагнозы. Behav Ther 2010; 41:59.
* Борковец Т.Д., Абель Дж.Л., Ньюман Х. Влияние психотерапии на сопутствующие состояния при генерализованном тревожном расстройстве. J Consult Clin Psychol 1995; 63:479.
* Уэзерелл Дж.Л., Гатц М., Краске М.Г. Лечение генерализованного тревожного расстройства у пожилых людей. J Consult Clin Psychol 2003; 71:31.
* Стэнли MA, Wilson NL, Novy DM и др. Когнитивно-поведенческая терапия при генерализованном тревожном расстройстве у пожилых людей в первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2009; 301:1460.
* Стэнли М.А., Бек Дж.Г., Нови Д.М. и др. Когнитивно-поведенческое лечение генерализованного тревожного расстройства позднего возраста. J Consult Clin Psychol 2003; 71:309.
* Стэнли MA, Wilson NL, Amspoker AB и др. Непрофессиональные специалисты могут проводить эффективную когнитивно-поведенческую терапию для пожилых людей с генерализованным тревожным расстройством: рандомизированное исследование. Депрессивная тревога, 2014; 31:391.
* Ханна MS, Кендалл PC. Компьютерно-ассистированная когнитивно-поведенческая терапия при детской тревожности: результаты рандомизированного клинического исследования. J Consult Clin Psychol 2010; 78:737.
* Критс-Кристоф П., Коннолли М.Б., Нардуччи Дж. и др. Межличностные проблемы и последствия межличностно-психодинамического лечения генерализованного тревожного расстройства. Психотерапия 2005; 42:211.
* Durham RC, Fisher PL, Treliving LR и др. Один год последующих курсов когнитивной терапии, аналитической психотерапии и обучения по управлению тревогой при генерализованном тревожном расстройстве: изменение симптомов, применение медикаментов и отношение к лечению. Бихав, Когн, психотер, 1999; 27:19.
* Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U и др. Краткосрочная психодинамическая психотерапия и когнитивно-поведенческая терапия при генерализованном тревожном расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2009; 166:875.
* Меннин DS. Терапия регуляции эмоций при генерализованном тревожном расстройстве. Клин Психол Психотер 2004; 11:17.
* Hoge EA, Bui E, Marques L и др. Рандомизированное контролируемое исследование медитации осознанности при генерализованном тревожном расстройстве: влияние на тревогу и реактивность на стресс. J Clin Psychiatry 2013; 74:786.
* Хейс SC, Стросал KD, Wilson KG. Терапия принятия и приверженности: опытный подход к изменению поведения, Guilford Press, Нью-Йорк, 1999.
* Arch JJ, Craske MG. Терапия принятия и приверженности и когнитивно-поведенческая терапия тревожных расстройств: разные методы лечения, схожие механизмы? Клиническая психология: наука и практика, 2008; 5:263.Тема 14632 Версия 23.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies
Author:Michelle Craske, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Generalized anxiety disorder (GAD) is characterized by excessive worry and anxiety that are difficult to control, cause significant distress and impairment, and occur on more days than not for at least six months [1].

GAD is a relatively common disorder, most often with an adult onset and chronic course [2-5]. GAD can lead to significant impairments in role functioning, diminished quality of life, and high health care costs [6,7]. The disorder can be effectively treated with psychotherapy, medication, or a combination of the two modalities.

This topic addresses the administration of cognitive-behavioral therapy (CBT) for GAD, including its components and method of administration. Other psychotherapies for GAD are discussed as well. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, diagnosis, and pharmacologic management of GAD in adults, children, and adolescents are discussed elsewhere.

●(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Management".)

●(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, screening, and diagnosis".)

●(See  "Anxiety disorders in children and adolescents: Cognitive-behavioral therapy".)

●(See  "Anxiety disorders in children and adolescents: Treatment overview".)

CHOOSING INITIAL TREATMENT FOR GAD —

For individuals with generalized anxiety disorder (GAD) who warrant treatment, the choice of treatment is individualized and one of shared decision making. Some individuals have a strong preference for one treatment over another. Specifically, some patients may be concerned about the side effects of medications and prefer to try cognitive-behavioral therapy (CBT) first; other patients may be concerned about the availability or time commitment required for therapy and thus opt for medications [8]. In our clinical experience, some patients with GAD (eg, individuals with GAD and comorbid depressive symptoms) may be too symptomatic to fully engage and participate in CBT. In these cases, we prefer initial treatment with pharmacotherapy. Although the combination of pharmacotherapy and CBT may be more beneficial than either alone, we find that most patients benefit from one or the other and typically reserve adding a second modality if symptoms persist. Our approach to selecting among treatments for GAD is discussed elsewhere. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Management", section on 'Initial management decisions'.)

CBT AS FIRST-LINE PSYCHOTHERAPY —

In individuals who are treated with psychotherapy for generalized anxiety disorder (GAD), our first choice is cognitive-behavioral therapy (CBT). CBT is an effective treatment for GAD that uses reasoning exercises or real experiences to facilitate symptom reduction and improve functioning. CBT generally appears to have comparable effectiveness in GAD across gender and socioeconomic status [9].

Meta-analyses and clinical trials support the efficacy of CBT in the treatment of GAD when compared with no treatment, with response rates persisting for several months. These data are discussed in detail elsewhere. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Management", section on 'Choosing between medication and CBT'.)

CBT appears to be more effective than other psychosocial interventions in the treatment of GAD [10-12]. As examples:

●In a meta-analysis of psychotherapies for the treatment of GAD, CBT was the only psychotherapy (including CBT, third-wave CBT [ie, acceptance-commitment therapy], relaxation therapy), associated with greater effect than treatment as usual at 3 to 12 months postintervention [10].

●In a randomized trial, 226 adults with GAD were assigned to 12-weeks of either CBT, stress education (control) or Kundalini yoga. Treatment with CBT, as compared with control, led to greater improvements on six of seven measures of symptom severity (eg, Clinical Global Impression-Severity, Penn State Worry Questionnaire, Beck Anxiety Inventory) at treatment end. Furthermore, at six-month follow-up, individuals treated with CBT, as compared with control, showed greater effect on some measures of symptom severity including Penn State Worry Questionnaire and the State-Trait Anxiety Inventory). Treatment with Kundalini yoga also led to greater improvement than control on three out of seven measures of symptom severity at treatment end but not at six-month follow-up [12].

Clinical trials of psychotherapies for GAD other than CBT have not shown sufficient evidence of efficacy to recommend their use, although evidence is accruing for mindfulness- and acceptance-based approaches. (See 'Limited role of other psychotherapies' below.)

ADMINISTERING COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

Number and length of sessions — Cognitive-behavioral therapy (CBT) for generalized anxiety disorder (GAD) is generally provided in 10- to 15-hour-long sessions but can include additional sessions depending on the severity of symptoms, the presence of comorbidity, patient resistance to the treatment approach, therapist competence, and the number of components incorporated into CBT.

Once the course of CBT has been successfully completed, patients are usually encouraged to check in with themselves on a weekly basis to monitor their symptoms and use CBT skills as a form of relapse prevention. (See 'Relapse prevention' below.)

There is some evidence that booster sessions (monthly) following CBT for anxiety disorders is associated with greater maintenance of therapeutic benefits [13], although this has not been specifically studied in the context of GAD.

Modifications to CBT components and course for patients with suboptimal response are discussed below. (See 'Addressing suboptimal response and relapse' below.)

Method of delivery — CBT is typically delivered by a therapist with training in CBT administration. The sessions are typically weekly or biweekly individual meetings with homework assignments. The format of CBT often follows a manual that is used as a guide and for patient education [14,15].

Other methods of administering CBT have been developed for specific circumstances. For example, group sessions can be helpful for older adults to encourage socialization and offer the opportunity for self-disclosure. Other modifications have also been made (eg, in individuals who are unable to access traditional sessions). These are reasonable alternatives to individual sessions. Examples include:

●**Computer-based CBT **–** **CBT can be effectively administered as a computer-based therapy. As examples:

•In a meta-analysis investigated 37 randomized trials of internet-based delivery of CBT for anxiety disorders [16], computer-based CBT as compared with wait list control, improved outcomes including clinically important disorder-specific anxiety symptoms (standardized mean difference -0.80, 95% CI -1.19 to -0.42).

•In a meta-analysis of 26 trials that compared internet CBT with therapist-delivered CBT, equivalent effect sizes (mean difference -2.35 versus -2.79) were found. [17]

Other studies and a meta-analysis investigating the efficacy of computer assisted CBT have also found greater efficacy than usual care and active control (eg, psychoeducation), and similar efficacy to videoconference or telephone-delivered CBT [18-22].

●**Telephone-delivered CBT **–** **Telephone-delivered CBT is a type of CBT that has been adapted for administration to individuals living in rural areas to overcome accessibility barriers. In one trial, 141 adults (age >60 years) with GAD were randomly assigned to 9 to 11 telephone-delivered CBT sessions versus 10 sessions of nondirected supportive therapy (NST) [23]. Subjects in both groups showed a decline in anxiety symptoms (measured by the Hamilton Anxiety scale), depressive symptoms (measured by the Beck Depression Inventory), and worry (measured by the Penn State Worry Questionnaire). However, at four-month follow-up, those in the CBT group showed greater decline in worry as compared with those in the NST group (difference in improvement on the 40-point Penn State Worry Questionnaire: -4.1, 95% CI -6.3 to -1.9). There were also greater improvements at four months in depressive symptoms and GAD symptoms in the CBT group as compared with the NST group.

Videoconference delivery of CBT over 15 weekly sessions, has been shown to be as effective at posttreatment and 6- and 12-month follow-up as in-person delivery on measures of GAD severity, worry, anxiety, intolerance of uncertainty, and tertiary measures of daily functioning [24]**. **

Symptom assessment — An in-depth, structured interview is the first step in establishing diagnostic features and details of associated behaviors (eg, decision-making difficulties) in preparation for psychotherapy. Standardized questionnaires can be used to collect data on the domains of worry as well as physical symptoms associated with GAD. Such information is particularly helpful for tailoring treatment. As an example, details about the domains of worry will inform the content of cognitive restructuring. (See 'Targeting specific thoughts and behaviors' below.)

Such questionnaires include the following:

●Penn State Worry Questionnaire [25] measures the excessiveness and uncontrollable nature of worry.

●Worry Domains Questionnaire [26] assesses the amount of worry across five domains of everyday concern: relationships, lack of confidence, aimless future, work, and financial issues.

●Metacognitions Questionnaire [27,28] measures individual differences in a selection of metacognitive beliefs, judgments, and monitoring tendencies that are important in the metacognitive model of psychological disorders. These include positive beliefs about worry, negative beliefs about controllability of thoughts, cognitive confidence, and negative beliefs about thoughts in general (ie, superstition, punishment).

Patients can also independently report on anxiety symptoms prior to an office visit. The most useful standardized self-report inventory is the GAD-7 [29], which is a brief scale of frequency of cognitive and somatic symptoms of GAD.

Homework — CBT treatment sessions are typically accompanied by homework assignments, usually daily, to be conducted between sessions. Thus, therapy time for the patient is more extensive than the time spent in-session with therapists.

Components of CBT — CBT uses several techniques or components that address aspects of anxiety and the individual’s response to it. It is unclear which components are critical to CBT’s effectiveness. Trials have suggested that some components such as relaxation training and cognitive restructuring are effective as stand-alone treatments for GAD [30,31]. Other individual components have been shown to improve symptoms of GAD; however, they have not been compared with standard CBT for GAD. [20,30-40]. Components of CBT are discussed below.

Education — Treatment typically begins with patient education. This includes:

●Informing and correcting misconceptions regarding anxiety, worry, and associated symptoms.

●Identifying causative factors of pathological worry and anxiety that perpetuate GAD.

●Generating a treatment plan and its rationale (ie, symptoms of GAD will subside by using evidence-based and coping-oriented thinking, by dealing directly with anxiety provoking images and situations, and by relaxation training).

Much of this information is integrated in presenting how a pathological cycle of worry and anxiety develops and is maintained in patients’ lives.

Self-monitoring — Self-monitoring is introduced in the first treatment session and continues throughout the entire treatment. Patients keep track of significant episodes of worry on a Worry Record  (form 1) to be completed as soon as possible during or after each worry episode. The record provides a description of the cues, level of distress, associated symptoms, thoughts, and behaviors. Patients additionally complete a daily mood record at the end of each day to record overall or average levels of anxiety.

Learning to observe their reactions from an objective standpoint can help patients better understand their behavior and improve their self-observation skills. Self-monitoring allows patients to chart their progress in therapy.

Relaxation training — Relaxation training consists of progressive muscle relaxation (after brief deliberate tension) [41] of all muscle groups of the body in a systematic manner. This is paired with a relaxation phrase (such as “relax”) that is repeated during the muscle relaxation phase. Breathing exercises, such as slow, diaphragmatic breathing, may be incorporated into relaxation training. Relaxation training ends with a cue-controlled relaxation where the individual cues themselves to relax by simply repeating the paired word. Cue-controlled relaxation is then used as a coping skill for practicing exposure to anxiety-producing images or situations (also referred to as “applied relaxation”).

Relaxation training can be particularly meaningful for GAD patients as they often experience elevated muscle tension and reduced flexibility of autonomic functioning [42].

Cognitive restructuring — Cognitive restructuring involves identifying and modifying inaccurate appraisals that contribute to anxiety. (See 'Targeting specific thoughts and behaviors' below.)

For example:

●Examples of patient’s experiences are used to show them how overly negative interpretations of events result in anxiety and maladaptive behaviors.

●Errors in thinking such as overestimating the likelihood of negative events and establishing rigid rules or beliefs that underly dysfunctional thought patterns are addressed.

●Patients are encouraged to use an empirical approach to examine the validity of thoughts by considering all of the available evidence.

Therapists use Socratic questioning to help patients make guided discoveries and question their anxious thinking. Using additional evidence gathered in anxiety provoking situations, patients modify inaccurate appraisals and generate new hypothesis and subsequent behaviors. For example, a person who typically avoids taking on new responsibilities due to excessive worries about making mistakes is encouraged to take on new responsibilities and gather evidence on what happens. They might learn that mistakes are less frequent than anticipated and did not have negative consequences. Underlying beliefs that are overly negative can change with the accrual of evidence that challenges these negative thoughts.

Cognitive bias modification programs are an automated version of cognitive restructuring that trains patients to develop neutral (instead of negative) interpretations of ambiguous material [43]. However, a meta-analysis of studies using cognitive bias modifications for patients with anxiety or depression have shown effects sizes for symptomatic outcomes that are small and of questionable significance [44].

Exposure — Exposure techniques are intended to help patients cope with real-life situations with less avoidant behavior. In some populations, such as individuals with dementia or psychosis, exposure to anxiety-producing situations may be contraindicated due to cognitive deficits, misperceptions, or limited self-modulation. (See 'Specific populations' below.)

●**Imagery exposure **–** **Imagery exposure is designed to help patients tolerate negative affect and autonomic arousal associated with fearful images that they often attempt to avoid through worry [45]. Patients generate hierarchies of fearful images related to two or three main areas of worry and are led through systematic exposure to these images. When anxiety elicited by an image is reduced to a mild level, then patients progress to the next image on the hierarchy. Two main versions of imagery exposure have been developed [32,33]:

•In one version, patients imagine a worst-case scenario for 25 to 30 minutes, after which they generate alternative outcomes to the scenario. This approach has been shown to be effective for GAD as a standalone treatment in a small randomized trial [34].

•The second version, self-controlled desensitization, involves utilization of cognitive restructuring and relaxation skills during imagery exposure to anxiety-provoking situations. It has been incorporated into CBT in a number of studies [46].

●**Exposure to anxiety-provoking situations** – This technique involves repeated exposure to situations that are avoided or engaged in with excessive preparation or checking. Patients generate a hierarchy of situations or activities that they practice being exposed to between sessions. Relaxation techniques and cognitive skills are used to help cope with the anxiety. Examples include allowing children to have sleepovers, going on family vacations, arriving on time (instead of excessively early) at scheduled appointments, taking on responsibilities, or saying “no” to requests. In a randomized trial including 102 adults with GAD, exposure alone was as effective as behavioral activation (designed to increase engagement in rewarding activities) GAD, on measures of self-reported GAD symptoms at posttreatment and six-month follow-up [47].

Additional components — Other techniques that may be incorporated into CBT for GAD include:

●**Problem-solving **– This component can help to combat indecisiveness and increase the ability to generate alternative solutions to problems [48].

●**Time management training and goal setting –** This training can help facilitate present task accomplishment instead of allowing worry to dominate [49].

●**Intermittent motivational interviewing **– In a randomized trial of patients with various anxiety disorders receiving CBT, adjunctive motivational interviewing resulted in subjective improvements in anxiety symptoms as well as other comorbid symptoms, such as depression, compared with adjunctive psychoeducation [50]. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Motivational interviewing'.)

Relapse prevention — A final step in CBT is relapse prevention, in which patients are informed that recurrences of worry, anxiety, or avoidance behavior are likely to occur in the future. They are encouraged to view such recurrences as lapses rather than failure, and to reapply their coping skills and reinstitute their practice of exposure to images of negative outcomes and anxiety-provoking situations.

Targeting specific thoughts and behaviors — The central focus of CBT for GAD is teaching patients a set of cognitive and somatic coping skills to effectively manage their anxiety as they are repeatedly exposed to anxiety provoking images and activities. These features of patients with GAD and the CBT approach to them are described below.

Overestimating and catastrophizing negative events — Individuals with GAD have biases in judgment and attention which lead to interpreting ambiguous situations in a threatening manner [43,51,52] or overestimating the likelihood of negative events [53]. These thoughts are often automatic and may lead to intrusive worrying. Overestimations and catastrophizing of negative events are addressed through cognitive restructuring which works to replace these anxious appraisals with more evidence-based ones. (See 'Cognitive restructuring' above.)

Limited confidence in problem solving and low tolerance of uncertainty — Individuals with GAD have low confidence in their problem-solving abilities, partially due to worries over making the “wrong” decision. They often prefer to acquire as much evidence as possible before making decisions, tend to generate all possible negative outcomes, and have a low tolerance for ambiguity compared with individuals without anxiety [54-56]. Such behavioral patterns contribute to distress over decision making and exacerbate anxiety. Deficits in problem solving are targeted through cognitive skills that focus on coping skills, enhanced decision making, and time management. (See 'Components of CBT' above.)

Avoidance behaviors, excessive preparation, checking — Individuals with GAD may also have avoidance behaviors, including excessive preparation (eg, getting to an appointment an hour beforehand to avoid being late), checking behaviors (eg, making sure the children are safe when sleeping), and procrastination [57]. Behavioral practices aim to reduce excessive checking, procrastination, and other “worry” behaviors, and often include repeated exposure to anxiety-provoking situations. In addition, through repeated exposure to catastrophic images, the emotional response and autonomic arousal subsides, which in turn reduces the drive to shift to excessive worry to avoid such images. Finally, progressive muscle relaxation aims to reduce excessive muscle tension and vigilance to threat. (See 'Relaxation training' above.)

Excessive worrying — Individuals with GAD may have excessive worrying. Worry may represent an avoidance behavior by allowing the individual to avoid fearful imagery and the associated autonomic arousal and negative effect [58,59]. According to the contrast avoidance model of worry and anxiety, individuals with GAD are hypersensitive to sharp upward shifts in negative emotion that typically accompany negative events. Such individuals may use worry as a mechanism to avoid these shifts by maintaining a higher baseline level of negative thoughts.

Positive and negative thoughts or beliefs about worry promote further worry and rumination [57]. For example, positive beliefs refer to the positive value of worrying to reach solutions or prevent negative events from occurring. Negative beliefs that worrying is uncontrollable and harmful (ie, “I’m out of control to worry this excessively”) appear to more strongly predict pathological worry compared with positive beliefs [60]. Negative beliefs generate worry about worry, attempts to suppress further worry, avoidance behaviors, and reassurance seeking [57]. Through CBT, improved self-monitoring, relaxation training, and restructuring cognition are ways of addressing excessive worrying.

ADDRESSING SUBOPTIMAL RESPONSE AND RELAPSE

Factors affecting response — Interpersonal difficulties, poor physical health, and high baseline levels of neuroticism predict poorer outcomes from cognitive-behavioral therapy (CBT) for generalized anxiety disorder (GAD) [9,39,61,62].

However, studies of the influence of comorbidity on the outcome of CBT for GAD are mixed. Some studies find that baseline comorbidity is associated with a worse outcome than in individuals without comorbidities [61], although a number of studies show either no effect or improved outcomes in GAD with a co-occurring disorder [63-67]. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Poor or partial response — Additional CBT sessions are typically provided to patients with GAD who experience a partial symptom reduction in response to CBT. Patients who experience a poor response, with minimal symptom reduction or functional improvement, are typically reassessed to identify and address:

●Co-occurring conditions in need of treatment.

●Ongoing life stress that warrants greater focus on problem solving within the CBT.

●Family interactional styles that may be inadvertently reinforcing GAD.

●The potential utility of a different CBT model or different type of psychotherapy such as psychodynamic psychotherapy. (See 'Limited role of other psychotherapies' below.)

●The potential for benefit from including family members in the treatment to enhance generalization of CBT skills.

Additionally, many patients with GAD who have had partial or poor response to CBT may benefit from medication augmentation. For individuals with suboptimal response who are amenable to medications, we augment CBT with pharmacologic therapy. Medication selection is discussed in detail elsewhere. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Management", section on 'Initial Pharmacotherapy'.)

Relapse of symptoms — In cases of subsequent GAD recurrence, it is not uncommon for patients to return for additional CBT following relapse, either in the form of several booster sessions or a full course of CBT. Although there are no empirical studies on these practices, in our clinical experience individuals who responded positively to the first round of CBT often respond positively again to CBT.

SPECIFIC POPULATIONS

●**Older adults** – Our general approach to cognitive-behavioral therapy (CBT) in adults is largely the same regardless of age. However, for older patients, we are more likely to suggest group treatment because this format encourages interaction with others and opportunities for self-disclosure. This may increase the efficacy of CBT in older adults [68]. Additional modifications for older adults include learning aids (eg, acronyms for techniques) and memory enhancers (eg, homework reminders, weekly reviews of techniques) to compensate for reduced short- and long-term memory abilities, fewer homework assignments, and a slower pace of CBT sessions.

Responses to CBT among older adults may be lower compared with younger adults [64,69-71]. For example, in late-life samples with generalized anxiety disorder (GAD) treated with CBT in primary care, only 40 percent of the intent-to-treat sample was classified as responders compared with an average of 56 percent response rate found in trials of non-late-life samples.

●**Children and adolescents** – Clinical trials have found CBT to be effective for GAD in children and adolescents [18,20,23,68,70,72]. This topic is reviewed separately. (See  "Anxiety disorders in children and adolescents: Cognitive-behavioral therapy".)

●**Patients with medical comorbidity **– In patients with medical conditions potentially exacerbated by high levels of autonomic arousal (eg, certain arrhythmias or high blood pressure), a more graduated approach may be preferable to intensive exposure, with ongoing monitoring of medical status.

●**Patients with cognitive deficits, psychosis, or thought disorder **– Exposure to anxiety-producing situations may be contraindicated for persons with dementia, psychosis, and other thought disorders. In these individuals, cognitive deficits and misperceptions, limited capacity for self-observation and self-modulation, and impaired coping skills may diminish the effectiveness of CBT.

LIMITED ROLE OF OTHER PSYCHOTHERAPIES —

While nearly all clinical trials of psychotherapy effective in generalized anxiety disorder (GAD) focus on cognitive-behavioral therapy (CBT), other psychotherapies have received limited study in patients with the disorder. We typically try these approaches after treatment with CBT has been found to be suboptimal.

Psychodynamic therapy — In psychodynamic approaches to GAD, treatment typically focuses upon core conflictual relationship themes. Emphasis is placed upon positive therapeutic alliances to offset insecure attachments.

While data have not found psychodynamic therapy to be as effective as CBT in the treatment of GAD, a trial suggested it may be more effective than supportive therapy [73-75]. In the trial, 31 individuals with GAD were randomly assigned to either supportive-expressive therapy (a short-term psychodynamic therapy) or supportive therapy [73]. While no difference was seen in mean GAD symptom reduction, subjects in the supportive-expressive therapy group had a higher rate of remission than those in supportive therapy.

Emotional regulation therapy — Emotional regulation therapy incorporates components of CBT such as psychoeducation and self-monitoring, as well as interventions that address emotion regulation (deficits prominent in GAD), emotional avoidance, and interpersonal difficulties [76]. A clinical trial comparing CBT plus emotion-focused and interpersonal strategies with CBT plus supportive listening in 83 patients with GAD found both groups to experience reduced GAD symptoms, with no differences seen between groups [46].

Mindfulness and acceptance and commitment therapy

●**Mindfulness **– When practicing mindfulness, the patient makes nonjudgmental observations of moment-to-moment experiences. In a clinical trial, mindfulness-based stress reduction therapy was compared with stress management education in the treatment of GAD [77]. Individuals in the mindfulness group experienced greater improvements in anxiety symptoms, overall symptoms, and anxiety in response to a stressful challenge than those in the stress management education group at eight-week follow-up.

●**Acceptance and commitment therapy (ACT)** – This combines mindfulness with acceptance of internal states and orientation of actions towards valued goals [78]. Although there are some similarities between an ACT approach and a CBT approach [79], ACT does not involve any form of cognitive restructuring (ie, identifying, challenging, and replacing negative thinking with more realistic thinking) or any attempt to change or correct somatic dysregulation (eg, relaxation training).

A randomized clinical trial compared ACT to applied relaxation in 81 patients with GAD [36]. ACT-treated patients experienced reductions in independent clinician ratings of severity on the Hamilton Anxiety Rating Scale and on self-report symptom measures of worry, anxiety, and depression; however, the results did not differ significantly from the group treated with applied relaxation training.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Anxiety and anxiety disorders in adults".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Cognitive-behavioral therapy (CBT) as first-line psychotherapy** – For patients who opt for psychotherapy, we suggest CBT as the preferred form (Grade 2C). CBT uses reasoning exercises or real experiences to facilitate symptom reduction and improve functioning. (See 'CBT as first-line psychotherapy' above.)

●**Administering CBT** – CBT for generalized anxiety disorder (GAD) is a generally delivered by a trained therapist in face-to-face sessions with manualized guidance and homework. Other methods such as computer-based and telephone-delivered formats have been developed and can be used in specific circumstances (eg, for patients in remote locations). (See 'Administering cognitive-behavioral therapy' above.)

●**Components of CBT –** CBT uses various components or specific techniques that address aspects of anxiety and the individual’s response to it. These techniques include patient education, self-monitoring, relaxation training, cognitive restructuring, exposure to imagery and anxiety-producing situations, and relapse prevention. (See 'Components of CBT' above.)

●**Targeting specific thoughts and behaviors** – Specific thoughts (eg, uncontrolled worry and overestimating or catastrophizing events) and behaviors (eg, excessive preparation and avoidance) are targeted in CBT. Individuals learn to challenge cognitive biases and improve decision making skills through repeated exposure to anxiety provoking situations and their effects. (See 'Targeting specific thoughts and behaviors' above.)

●**Addressing suboptimal response** – Additional CBT sessions are typically provided to patients with GAD who experience a partial but incomplete symptom reduction. Patients who have no response, with minimal symptom reduction or functional improvement, are typically reassessed to evaluate for and address comorbid conditions, specific stressors, family involvement and support, and medication augmentation. (See 'Addressing suboptimal response and relapse' above.)

●**Specific populations** – Older adults, individuals with medical comorbidities, and individuals with thought disorders or cognitive deficits may warrant certain modifications to CBT (eg, group CBT for older adults, more graduated exposure with severe medical conditions). (See 'Specific populations' above.)

●**Other psychotherapies** – While almost all clinical trials focus on CBT treatment for GAD, other forms of therapy such as psychodynamic psychotherapy, emotional regulation therapy, and mindfulness and acceptance and commitment therapy have potential benefits in the treatment of GAD. However, evidence in support of these are limited, and our practice is to use these only after CBT treatment is found to be suboptimal. (See 'Limited role of other psychotherapies' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Lieb R, Becker E, Altamura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:445.
* Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:8.
* Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593.
* Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, et al. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005; 162:1179.
* Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617.
* Bereza BG, Machado M, Einarson TR. Systematic review and quality assessment of economic evaluations and quality-of-life studies related to generalized anxiety disorder. Clin Ther 2009; 31:1279.
* Weissman MM, Verdeli H, Gameroff MJ, et al. National survey of psychotherapy training in psychiatry, psychology, and social work. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:925.
* Schuurmans J, Comijs H, Emmelkamp PM, et al. Long-term effectiveness and prediction of treatment outcome in cognitive behavioral therapy and sertraline for late-life anxiety disorders. Int Psychogeriatr 2009; 21:1148.
* Papola D, Miguel C, Mazzaglia M, et al. Psychotherapies for Generalized Anxiety Disorder in Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry 2024; 81:250.
* Hall J, Kellett S, Berrios R, et al. Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Generalized Anxiety Disorder in Older Adults: Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression. Am J Geriatr Psychiatry 2016; 24:1063.
* Hoge EA, Simon NM, Szuhany K, et al. Comparing Kundalini Yoga, cognitive behavioral therapy, and stress education for generalized anxiety disorder: Anxiety and depression symptom outcomes. Psychiatry Res 2023; 327:115362.
* Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, et al. CBT intensity and outcome for panic disorder in a primary care setting. Behav Ther 2006; 37:112.
* Zinbarg R, Craske MG, Barlow DH. Mastery of your anxiety and worry: Therapist Guide, 2nd ed, Oxford University Press, New York 2005.
* Craske MG, Barlow DH. Mastery of your anxiety and worry: Client Workbook, 2nd ed, Oxford University Press, New York 2005.
* Olthuis JV, Watt MC, Bailey K, et al. Therapist-supported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3:CD011565.
* Zhang W, Du Y, Yang X, et al. Comparative efficacy of face-to-face and internet-based cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder: A meta-analysis of randomized controlled trial. Front Psychiatry 2022; 13:832167.
* Andrews G, Cuijpers P, Craske MG, et al. Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis. PLoS One 2010; 5:e13196.
* Johnston L, Titov N, Andrews G, et al. A RCT of a transdiagnostic internet-delivered treatment for three anxiety disorders: examination of support roles and disorder-specific outcomes. PLoS One 2011; 6:e28079.
* Craske MG, Stein MB, Sullivan G, et al. Disorder-specific impact of coordinated anxiety learning and management treatment for anxiety disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:378.
* Trenoska Basile V, Newton-John T, Wootton BM. Remote cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: A preliminary meta-analysis. J Clin Psychol 2022; 78:2381.
* Parsons EM, Ball T, Carl J, et al. Digital Cognitive Behavioral Treatment for Generalized Anxiety Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2025; 8:e2548884.
* Brenes GA, Danhauer SC, Lyles MF, et al. Telephone-Delivered Cognitive Behavioral Therapy and Telephone-Delivered Nondirective Supportive Therapy for Rural Older Adults With Generalized Anxiety Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2015; 72:1012.
* Bouchard S, Dugas MJ, Belleville G, et al. A Multisite Non-Inferiority Randomized Controlled Trial of the Efficacy of Cognitive-Behavior Therapy for Generalized Anxiety Disorder Delivered by Videoconference. J Clin Med 2022; 11.
* Meyer TJ, Miller ML, Metzger RL, Borkovec TD. Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behav Res Ther 1990; 28:487.
* Tallis F, Eysenck MW, Mathews A. A questionnaire for the measurement of nonpathological worry. Pers Individ Dif 1992; 13:161.
* Cartwright-Hatton S, Wells A. Beliefs about worry and intrusions: the Meta-Cognitions Questionnaire and its correlates. J Anxiety Disord 1997; 11:279.
* Wells A, Cartwright-Hatton S. A short form of the metacognitions questionnaire: properties of the MCQ-30. Behav Res Ther 2004; 42:385.
* Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006; 166:1092.
* Dugas MJ, Brillon P, Savard P, et al. A randomized clinical trial of cognitive-behavioral therapy and applied relaxation for adults with generalized anxiety disorder. Behav Ther 2010; 41:46.
* Ost LG, Breitholtz E. Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 2000; 38:777.
* Borkovec TD, Costello E. Efficacy of applied relaxation and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol 1993; 61:611.
* Craske MG, Barlow DH, O’Leary TA. Mastery of your anxiety and worry, Graywind, Boulder, CO 1992.
* Hoyer J, Beesdo K, Gloster AT, et al. Worry exposure versus applied relaxation in the treatment of generalized anxiety disorder. Psychother Psychosom 2009; 78:106.
* Siev J, Chambless DL. Specificity of treatment effects: cognitive therapy and relaxation for generalized anxiety and panic disorders. J Consult Clin Psychol 2007; 75:513.
* Hayes-Skelton SA, Roemer L, Orsillo SM. A randomized clinical trial comparing an acceptance-based behavior therapy to applied relaxation for generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol 2013; 81:761.
* Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole S, et al. Psychological treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014; 34:130.
* Arntz A. Cognitive therapy versus applied relaxation as treatment of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 2003; 41:633.
* Borkovec TD, Newman MG, Pincus AL, Lytle R. A component analysis of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. J Consult Clin Psychol 2002; 70:288.
* Amir N, Beard C, Burns M, Bomyea J. Attention modification program in individuals with generalized anxiety disorder. J Abnorm Psychol 2009; 118:28.
* Bernstein DA, Borkovec TD, Hazlett-Stevens H. New editions in progressive relaxation training: A guidebook for helping professionals, Praeger, Westport, CT 2000.
* Thayer JF, Friedman BH, Borkovec TD. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Biol Psychiatry 1996; 39:255.
* Mathews A, MacLeod C. Cognitive vulnerability to emotional disorders. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:167.
* Cristea IA, Kok RN, Cuijpers P. Efficacy of cognitive bias modification interventions in anxiety and depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2015; 206:7.
* Borkovec TD, Hu S. The effect of worry on cardiovascular response to phobic imagery. Behav Res Ther 1990; 28:69.
* Newman MG, Castonguay LG, Borkovec TD, et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder with integrated techniques from emotion-focused and interpersonal therapies. J Consult Clin Psychol 2011; 79:171.
* Berg H, Akeman E, McDermott TJ, et al. A randomized clinical trial of behavioral activation and exposure-based therapy for adults with generalized anxiety disorder. J Mood Anxiety Disord 2023; 1.
* Stress reduction and prevention, Meichenbaum DS, Jaremko ME (Eds), Plenum Press, New York 1983.
* Brown TA, O’Leary TA, Barlow DH. Generalized anxiety disorder. In: Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual, Barlow DH (Ed), Guilford, New York 2001. p.154.
* Marker I, Corbett BE, Drummond SPA, Norton PJ. Intermittent Motivational Interviewing and Transdiagnostic CBT for Anxiety: A Randomized Controlled Trial. J Anxiety Disord 2020; 75:102276.
* Mathews A, Mackintosh B. Induced emotional interpretation bias and anxiety. J Abnorm Psychol 2000; 109:602.
* Mogg K, Bradley B. Attentional bias in generalized anxiety disorder versus depressive disorder. Cognit Ther Res 2005; 29:29.
* Butler G, Mathews A. Anticipatory anxiety and risk perception. Cognit Ther Res 1987; 11:551.
* Tallis F, Eysenck MW, Mathews A. Elevated evidence requirements and worry. Pers Individ Dif 1991; 12:21.
* Dugas MJ, Ladouceur R, Léger E, et al. Group cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: treatment outcome and long-term follow-up. J Consult Clin Psychol 2003; 71:821.
* Startup HM, Davey GC. Mood as input and catastrophic worrying. J Abnorm Psychol 2001; 110:83.
* Wells A, Matthews G. Attention and Emotion: A clinical perspective, Erlbaum, Hove, UK 1994.
* Borkovec TD, Inz J. The nature of worry in generalized anxiety disorder: a predominance of thought activity. Behav Res Ther 1990; 28:153.
* Newman MG, Llera SJ. A novel theory of experiential avoidance in generalized anxiety disorder: a review and synthesis of research supporting a contrast avoidance model of worry. Clin Psychol Rev 2011; 31:371.
* Wells A, Carter K. Preliminary tests of a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 1999; 37:585.
* Durham RC, Allan T, Hackett CA. On predicting improvement and relapse in generalized anxiety disorder following psychotherapy. Br J Clin Psychol 1997; 36 ( Pt 1):101.
* Malivoire BL, Mutschler C, Monson CM. Interpersonal dysfunction and treatment outcome in GAD: A systematic review. J Anxiety Disord 2020; 76:102310.
* Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:355.
* Wetherell JL, Hopko DR, Diefenbach GJ, et al. Cognitive-behavioral therapy for late-life generalized anxiety disorder: who gets better? Behav Ther 2005; 36:147.
* Butler G, Anastasiades P. Predicting response to anxiety management in patients with generalised anxiety disorders. Behav Res Ther 1988; 26:531.
* Newman MG, Przeworski A, Fisher AJ, Borkovec TD. Diagnostic comorbidity in adults with generalized anxiety disorder: impact of comorbidity on psychotherapy outcome and impact of psychotherapy on comorbid diagnoses. Behav Ther 2010; 41:59.
* Borkovec TD, Abel JL, Newman H. Effects of psychotherapy on comorbid conditions in generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol 1995; 63:479.
* Wetherell JL, Gatz M, Craske MG. Treatment of generalized anxiety disorder in older adults. J Consult Clin Psychol 2003; 71:31.
* Stanley MA, Wilson NL, Novy DM, et al. Cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder among older adults in primary care: a randomized clinical trial. JAMA 2009; 301:1460.
* Stanley MA, Beck JG, Novy DM, et al. Cognitive-behavioral treatment of late-life generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol 2003; 71:309.
* Stanley MA, Wilson NL, Amspoker AB, et al. Lay providers can deliver effective cognitive behavior therapy for older adults with generalized anxiety disorder: a randomized trial. Depress Anxiety 2014; 31:391.
* Khanna MS, Kendall PC. Computer-assisted cognitive behavioral therapy for child anxiety: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2010; 78:737.
* Crits-Christoph P, Connolly MB, Narducci J, et al. Interpersonal problems and the outcome of interpersonal-psychodynamic treatment of generalized anxiety disorder. Psychotherapy 2005; 42:211.
* Durham RC, Fisher PL, Treliving LR, et al. One year follow-up of cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for generalized anxiety disorder: symptom change, medication usage and attitudes to treatment. Behav Cogn Psychother 1999; 27:19.
* Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, et al. Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 2009; 166:875.
* Mennin DS. Emotion regulation therapy for generalized anxiety disorder. Clin Psychol Psychother 2004; 11:17.
* Hoge EA, Bui E, Marques L, et al. Randomized controlled trial of mindfulness meditation for generalized anxiety disorder: effects on anxiety and stress reactivity. J Clin Psychiatry 2013; 74:786.
* Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: An experiental approach to behavior change, Guilford Press, New York 1999.
* Arch JJ, Craske MG. Acceptance and  commitment therapy and cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: different treatments, similar mechanisms? Clinical Psychology: Science & Practice 2008; 5:263.Topic 14632 Version 23.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Паническое расстройство у взрослых — психотерапия]]

  - [[Паническое расстройство у взрослых — эпидемиология, клинические про]]